サポート会員申込(新規/継続)
ここはサポート会員(サポート会員、準サポート会員)申込(新規/継続)フォームです。以下、項目をご記入いただき、確認ボタンを押して下さい。
クレジット支払いをご希望の方は、
こちらから選択
も可能です。
---このページは、セキュリティで保護されています(ネパリ・バザーロ通販サイトVERDA)---
お名前
[必須]
ご住所
[必須]
メールアドレス
[必須]
電話番号
[必須]
FAX番号
会員種別
[必須]
サポート
準サポート
サポート会費:1口 1万円 / 準サポート会費1口 3千円
口数
[必須]
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
準サポート会費は1口のみです。
備考
10口を超える口数は、ここに、その旨、ご記入下さい。
支払方法
[必須]
コンビニ(振込票郵送希望)
郵便振込(振込票郵送希望)
郵便振込(払込票不要)
銀行振込(払込票不要)
払込票不要の方は、以下に払込をお願いします。 1)郵便振込 00200-3-139812 トクヒ)ベルダレルネーヨ 2)ゆうちょ銀行 支店名 028 普通 23052121 口座名 トクヒ)ベルダレルネーヨ (ゆうちょ銀行の場合は、お名前、住所を common@nbazaro.org 宛てにメールをお願いします。郵便振込の場合は、メールは不要です)