6/15「マリヤの賛歌ー石の叫び」

6月15日(土) 「マリヤの賛歌ー石の叫び」参加お申し込み画面です。以下、ご記入お願いいたします。

---このページは、セキュリティで保護されています(ネパリ・バザーロ通販サイトVERDA)---


SSL グローバルサインのサイトシール


お名前
[必須]

ふりがな
[必須]

メールアドレス
[必須]

電話番号
[必須]

チケット枚数(1枚3000円)
[必須]

チケット支払い方法
[必須]

ご希望のお支払い方法をお選びください。
カード種類

一括払い
カード番号

カード番号 "-" は入れないで数字の連続でご記入下さい。
カード名義

名義は、「TARO YAMADA」を消して、その場所にローマ字でご記入下さい。
カード有効期限(年)

カード有効期限
カード有効期限(月)

カード有効期限(月)
カタログ&マガジンご希望
[必須]

私たちのフェアトレードカタログ&マガジンの送付をご希望される方はチェックして頂き、ご住所をお書きください。無料でお送りいたします!
郵便番号2

ご住所

備考

どこでお知りになられましたか?お書き頂けましたら幸いです。